Keuze fiets

Kies een fiets en vul uw keuze in onder de foto's.
(De getoonde afbeeldingen van de fietsen kunnen afwijken van de werkelijkheid.)

• x A. Montego Avant Garde (à € 15.00)
• x B. Montego Heritage (à € 16.50)
• x C. Montego Heritage (à € 17.50)
• x D. Montego Status (à € 17.50)
• x E. Montego Voyager DM (à € 19.50)
• x F. Ambition Elektrisch (à € 22.50)
• x G. Onderwater fiets Tandem (à € 37.50)
• x H. Geen voorkeur (à € 15.00)

Evenement

• Raalte 2012 03 juni 2012
• Rotterdam 2012 24 juni 2012
• Den Bosch 2012 16 september 2012

Uw gegevens

Naam	*
Straat	*
Huisnummer	*
Postcode	*
Woonplaats	*
Telefoon	*
E-mailadres	*

Betaalgegevens

Eenmalige machtiging
Rekening Naam	*
Rekeningnummer	*
	Giro Bank *

Hierbij machtig ik Mobike het bovenstaande bedrag eenmalig van mijn rekening af te schrijven. Bestelling annuleren is dan niet meer mogelijk!